【摘要】  急性冠脉综合征是冠状动脉粥样斑块破裂导致冠状动脉血流减少引起可危及生命的急性心肌缺血综合征。包括不稳定心绞痛、无ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。而直径狭窄< 50%的冠状动脉不稳定软斑块病变的风险可能更大，因此临床上重视或识别和早期积极干预该类斑块的稳定性对于临床预后的积极性极为重要。标准治疗方案应包括抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。

　　【关键词】  急性冠脉综合征；不稳定斑块；抗缺血治疗；抗血小板和抗凝治疗

    急性冠脉综合征(ACS)是冠状动脉(CA)粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征［2］，包括 不稳定心绞痛(UAP)、无ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)。UAP特别是MI后UAP的发病机制与血栓形成，CA不完全阻塞或斑块破裂诱发［1］。CA狭窄>70%是有意义的，但若仅关注有显著狭窄的病变则是不正确的，而相当一部分狭窄<50%病变，一般不引起劳力性心绞痛（AP）发作，但是这些病变发生软斑块的破裂危险性甚至超过了少数严重狭窄的病变，MI可能更常起源无严重狭窄的病变。软斑块由脂质池、纤维帽分泌胶原纤维和弹性纤维的平滑肌细胞和炎症细胞组成。纤维帽由单层平滑肌组成，炎症细胞(T-淋巴细胞)和侵入的平滑肌细胞可以使之变薄，并部分腐蚀。 斑块内稳定性有脂质池的重量、纤维帽的厚度和炎症细胞的数量决定，由于直径狭窄<50%CA病变的风险可能更大，最新的荟萃资料也显示，仅有14%急性冠脉事件存在70%以上的CA狭窄，而越来越多的研究表明CA粥样软斑块内的炎症反应是使CA内不稳定斑块的形成和破裂，并在此基础上发生细胞成分的活化且介导血栓的形成是大多数ACS发生的主要原因［3］。因此冠心病(CAD)临床表现主要与CA内斑块的生物学特性有关［4］。严重临床事件的发生是由于病变斑块由稳定性转为不稳定性造成的，而急性炎症反应在此过程中起了关链作用。AMI和UAP对比研究，显示更多为软斑块，以混合性软斑块为主，约60%以上ACS患者，缺血CA内斑块为脆性斑块，CA局部高敏性，受冷加压因素交感兴奋时，CA某局部平滑肌高度激惹性，软斑块易受局部血流变化影响，CA易在痉挛基础上血小板聚集或破裂造成急性病变，发生UAP、HF症状或AMI、心脏破裂，猝死(SCD)而后患无穷［5］；另30%～40%ACS患者，CA病灶性质为：(1)内膜增厚，尚未形成斑块；(2)慢性狭窄的较大斑块；(3)偏心、向心斑块存在；(4)痉挛激发试验阳性率减低。这部分病灶破裂可能性不大，主要内皮功能损害导致ACS的机制。因此不稳定斑块平时并不造成供血受限，很可能是CA病变具有特发性或不可预测性病变或易变性的基础。事实上，AMI病例的一半先有UAP，UAP 1个月发生AMI约5%，几个月内发生AMI约16%～25%［5］。因此对不稳定斑块的治疗，不使之进一步演变为AMI，这是防治的核心和最终意义所在。

　　UAP/NSTEMI是一组可危及生命的重要综合征，是急诊医疗和住院的主要原因之一。早期识别高危患者并进行积极干预，可以减少UAP/NSTEMI病人发生心脏损害与死亡的危险［2，6］。ACS特点［7］：(1)斑块存在着复杂CA狭窄；(2)斑块的破裂；(3)新鲜的血栓形成；(4)斑块的炎症反应明显（或炎症和/或感染）以及动力性阻塞（冠脉痉挛或收缩），以及继发性UAP，它们之间往往互相关联［8］。STEMI在大约90%患者中是CA血栓的结果，NSTEMI是由于CA狭窄处的非闭塞性血栓所致，约2/3MI其斑块所在处的基础CA狭窄<50%，炎症在斑块破裂的发生过程中起了主要作用。

　　1  诊断

　　ACS患者的危险评估，PRAIS-UK前瞻性注册研究表明，年龄>70岁的UAP/NSTEMI患者死亡和新发MI的危险是年龄<60岁患者的3倍，且高龄病人，AP表现常常不典型，ACOTIP研究发现，高龄、男性、出现胸部或左臂疼痛以及胸痛或压迫感为主要症状者，急性心肌缺血的可能性高［2］。高危因素还包括女性、糖尿病(DM)、高血脂、高血压病史、既往有MI史、有左心室收缩功能障碍或AMI并发心衰(HF)患者。早期识别ACS主要依靠症状和既往史，对于拟诊为ACS的患者应迅速进行初步评估。最重要的是快速识别需要立即进行再灌注治疗的AMI病人，识别其他潜在的可能导致SCD的原因。一旦诊断为AMI应按照AMI有关指南进行治疗［8］。

　　1.1  UAP的诊断 

　　根据AP的时间和强度，加拿大心血管病学会(CCS)对UAP进行了分类：(1)静息AP；(2)初发AP；(3)恶化AP。当反映心肌坏死的标记物浓度在正常范围以内（正常人群及界限的99百分位）时，无ST段抬高的ACS就可以诊断为UAP［2］。

　　1.2  NSTEMI的诊断 

　　NSTEMI是与UAP密切相关、病因与临床表现相似而心脏缺血程度不同的临床情况。当心肌坏死标记物的浓度超过正常范围时，无ST段持续抬高的ACS就应被诊断为NSTEMI。另外，NSTEMI出现的ECG ST段或T波改变可以持续存在，而UAP患者即使出现，通常也很短暂。因此，仅仅依靠临床表现和ECG无法鉴别UAP/ NSTEMI，这也是往往将UAP和NSTEMI合并在一起讨论的主要原因［2］。

　　1.3  STEMI的诊断 

　　典型所致剧烈胸痛持续时间>30min，ECG：MI早期仅有T波超极期改变，2个相邻导联上ST段抬高0.1mV，是诊断MI的高度敏感性指标（但亦见于LVH、WPW和心包炎）。新出现LBBB应高度怀疑MI的可能性。RVMI患者ST段抬高见于V4R导联，敏感性约90%，特异性80%，后壁MI往往发V7～9导联ST段抬高和心前区导联ST段低［5］。

　　1.4  心电图 

　　ECG不但有助于诊断CAD，还可以提供预后方面的信息。一过性ST段改变，症状缓解后又恢复正常，强烈提示急性心肌缺血并高度提示存在严重CAD。根据临床表现拟诊为ACS患者，如果胸前导联出现显著≥0.2mV对称性T波倒置，高度提示急性心肌缺血，多由左前降支(LAD)严重狭窄所致，而非特异性ST段和T波改变（ST段抬高或压低<0.05mV或T波倒置<0.2mV）意义相对较小。Q波≥0.04s表明曾经患过MI，对于诊断UAP的意义较小，却高度提示存在严重CAD。胸痛患者即使ECG完全正常，也不能排除ACS。研究发现其中大约有1%～6%的患者最终被诊断为NSTEMI，4% 以上为UAP。PRA1S-UR前瞻性研究也表明，ECG有ST段压低或BBB的UAP/NSTEMI患者死亡和新发MI危险较ECG正常者高5倍［9］。ECG异常的程度也可提供重要的预后信息。LIOYd-Johns等报道，在≥3个ECG导联表现为ST段压低和（或）ST段压低≥0.2mV的心肌缺血者，诊断为急性非Q波MI（NQMI）的可能性增加3～4倍。TIMI Ⅲ注册研究表明，ST段变化≥0.05mV的患者，1年后其死亡或新发MI的发生率为16.5%，而孤立性T波改变者为6.8%，无ECG改变者为8.2%［2］。

　　1.5  心脏标记物 

　　CK-MB一直是评估的主要血清标记之一［9］。NSTEMI伴有CK-MB升高的患者，高达25%的将演变为Q波MI，75%为非Q波MI。因而一直将CK-MB被视为具有诊断相对特异性高的心肌标记物，然而CK-MB在健康人群血清中可呈低水平，而且在骨髂肌严重损害时也可增高，因而实际上CK-MB缺乏绝对的心脏特异性。测定CK-MB的同工酶（或亚型）有助于诊断极早期（4h以内）MI。心肌仅存在CK-MB2亚型，而血浆中测为CK-MB1。与常规检测CK-MB相比，应用其亚型指标（CK-MB2>1U/L和CK-MB2/CK-MB1>1.5）可以提高6h以内AMI诊断敏感性，但其检测条件要求较高。肌钙蛋白T(cTnT)和肌钙蛋白I(cTnI)心脏特异性高，并具有较高的识别心肌坏死的敏感性。研究发现，在CTn阳性而CK-MB阴性的病人中，存在局灶性心肌细胞坏死（即微灶梗死），说明CTn识别心肌坏死的敏感性较高。据估计，在无ST段抬高的静息性胸痛中，约有30%因无CK-MB升高而被诊断为UAP，而当测定CTn时，部分患者被诊断为NSTEMI。CTn 4h敏感性33%～49%，12h达98.2%，CTn于MI后12～48h峰值，历时5～15天回归正常［5］。因此，CTn对发病早期（6h以内）的心肌坏死敏感性较差，若6h以内测定结果为阴性，应在症状发作后8～12h再次检测。CTn对于ACS病人预后评估价值较高，其定量测定结果与ACS病人死亡危险呈线性相关。据报道，在CTn增高的病人中大约有30%～40%CK-MB正常［37］。在无ST段抬高、CK-MB正常的病人中，cTnT和cTnI可用于识别死亡危险增高的病人。微灶MI的检出反映出斑块的不稳定性，其危险性较高［2］。目前，CTn已可在床旁快速（15～20min内）进行定性检测，成为早期诊断、快速干预和预后判断的重要工具。Stubbs等评估了入院时cTnT水平对MI患者的预后意义，共入选240例，结果发现，cTnT异常患者预后不良。Obman等研究根据cTnT水平对急性心肌缺血作危险分层，共入选801例，GUSTOⅡa试验的患者，其中72%有MI，cTnT升高可伴有30天病死率增加3倍。总的来讲，病死率最高的预测因素有：cTn升高、ECG改变，如ST段改变或T波倒置以及CK-MB。在将这三种因素整合在一起的模型中cTnT仍具有预测价值。据报道：入院时cTnT阳性30天病死率为10%，入院后8～16h阳性者30天病死率为5%，入院后cTnT阴性者30天病死率为0。CTnT预测：在就诊24h内阳性者60天病死率为17.4%，而阴性者60天内病死率为 2.9%。适当应用低分子肝素(LMWH)可使病死率降低48%，血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂、他汀类药、ACEI或血管造影处理后，病死率可显著下降［5］。

　　2  治疗

　　对ECG发现ST段抬高的患者，应评估即刻再灌注治疗的可能性和必要性，并按有关AMI的处理指南进行治疗［8］。对于ECG无ST段抬高的患者，应进一步观察或住院。对于UAP/NSTEMI症状复发和（或）ECG伴ST段变化或心脏标记物为阳性的血流动力学稳定者，应收住院并按急性心肌缺血处理流程进行处理［2］，并尽快作出有关药物治疗、冠状动脉造影和血运重建的决策。对于高危ACS患者，应立即开始标准治疗，早期治疗目的主要包括：立即缓解心肌缺血、预防严重不良后果（死亡、MI或再MI）。ACS的预后呈高度的时间依赖性，采取合理的早期干预策略对改善预后具有十分重要的意义。除一般治疗（如卧床、吸氧、镇痛、心电与缺血监测等）外，药物治疗应包括系列的抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗以及（或）血运重建术。

　　2.1  抗缺血治疗

　　2.1.1  硝酸盐类 

　　鉴于病理生理和大量非对照研究结果，临床上仍广泛使用硝酸甘油(GIN)静滴可限制MI范围(MIS)和有可能改善UAP预后以及缓解持续性胸痛。研究证实了晨醒时间相关的AP发作高峰以及其发作的昼夜规律，可选择异乐定○R50达到最佳防治效果，又避免了耐药性。即使在合用β阻滞剂(BABD)、ASA或ACEI情况下，能良好耐受，对UAP、HF仍是安全的。有文献报道突然停用GIN常导致心肌缺血加重，因而应分阶段逐步减少用量。

　　2.1.2  吗啡 

　　除镇痛抗焦虑外，其血流动力学效应对UAP/NSTEMI有益，这包括扩张周围血管和扩张CA，改善心肌供血而又不降低左室充盈压，对缺血性胸痛和泵衰患者受益，加上中枢性减少和防止呼吸过快效应，降低心律失常(VA)、降低心肌酶峰且能提高改善重复缺血/再灌注缺血耐受性，缩小MIS。在AMI后急性关键时刻减少心脏的代谢需要，降低交成神经系统(SNS)张力和迷走神经作用等起至关重要的作用。但应注意低血压和呼吸抑制等不良反应，对吗啡过敏者可改用哌替啶。

　　2.1.3  BABD 

　　是最早被证实可降低MI后死亡率的药物，可能发挥挽救生命的至关重要作用，降低MI的危险和缓解心肌缺血。ACS病人使用BABD可使UAP恶化为AMI的危险降低13%。高危以及进行性静息性疼痛病人，应先静脉使用，然后再改口服。中度或低度危险的病人应给予口服BABD。其剂量应是个体化，应强调的临床BABD效应，即合理减慢心率，将UAP病人静息状态HR降至50次/min左右或中等运动后HR不>20次/min，有利于控制心肌缺血。综合全部长期BABD的研究资料显示，总死亡率减少20%，SCD的风险降低34%［10］。BABD缩小MIS的作用存在显著的时限性，冠脉闭塞6h内MIS的50%既形成，闭塞12h形成75%，闭塞8～24h MIS几乎形成100%［12］。加之恶性VA等也最常发生于起病数小时内，因此AMI发挥BABD作用最佳时间窗为起病4h内［12］。在他汀类药基础上合用BABD，可能进一步减慢动脉粥样硬化病变的进程［13，14］。英国心脏协会认为，对于禁忌使用BABD的ACS患者，只要没有心衰(HF)或左心室功能不全的证据，应给予一种减慢室率的钙拮抗剂(CCB)以降低MI风险［16］。通常认为有BADA禁忌证MI患者（如老人、黑人、低EF、HF、COPD、肌酐升高、DM患者），同样能够得益于BABD治疗［17］。有关急性CAD病人的试验结果显示，如果需要使用CCB，应优先选择维拉帕米和硫氮酮（后者对伴肺充血和EF低患者有害）。CCB与BABA合用，对于缓解心肌缺血的疗效优于任何一种药物单独使用，但应注意其不良反应［15］。

　　2.1.4  ACEI 

　　通过对SAVE、AIRE、TRACE研究进行汇总分析，并与CAPPICOR研究进行对比，发现ACEI与BABD合用可以显著降低AMI患者死亡率。早期应用ACEI可降低死亡率20%～30%，降低血管病死率21%，再MI降低25%，需住院的严重性HF减少22%，MI复发后病死率降低32%［2，18］。ACEI具有抗动脉粥样硬化核心作用，ACEI服用后6h AngⅡ下降，3个月后AngⅡ回升，6个月后反而更高，ACEI更重要的通过提高Ang1-7水平（作用RAS而血管可能抗增殖、抗血栓）以及减少缓激肽(BK)降解（作用KKS而血管舒张、NO、PGI和EDHF增加）而起抗缺血等多效应作用。AIRE试验［16］旨在评估AMI后3～10天应用雷米普利能否降低HF患者的病死率，共入选2006例确诊AMI且伴HF患者，用雷米普利组总病死率显著降低，危险降低27%，SCD降低30%，MACE（死亡、严重HF、MI和卒中发生率）降低19%。AIREX试验对入选603例AMI伴HF，用雷米普利降低死亡率36%。HOPE试验［17］共入选9541例高危病例和EF40%患者，雷米普利10mg/d组使心源性死亡降低25%，MACE降低22%。MIUO-HOPE试验亚组，入选3000例余，对DM-2降低危险50%，MACE降低25%，卒中降低33%，MI降低33%，血管死亡降低37%。显示高亲和力ACEI雷米普利组降低CAD的心血管风险(CVD)不受基础治疗影响，是唯一经FDA和中国国家食品药品监督管理局批准可以预防高危人群心脑血管事件的ACEI，能显著降低SCD率HF发生率及住院率、降低血管再通手术率而提前结束试验，TOPd教授评价，ACEI仍是首选药物，ELITEⅡ试验表明，特别AMI中ACEI仍是首选治疗药物。显示雷米普利强有力证据和减少全球每年100万例致死和非致死的过早死亡事件（每年预防40万过早死亡，60万非致死事件），而HOPE研究在全球的巨大影响。EUROPA试验，对中危CVD病人，用培垛普利使总死亡率降低11%，PEACE试验，对低危CVD病人，在综合治疗基础上加用群多普利使总死亡率降低10%。对于AMI患者不主张ACEI与ARB联合应用，对于病死率和病残率没有进一步下降。ARB不能替代被证实ACEI，ARB对CVD不具保护作用仅减少致残率。因此对于MI后高危风险存活患者，治疗应该应用ACEI的证实剂量。国际上所有的HF治疗指南一致建议［19，20］，ACEI需无期限、终生应用，必需告知病人，疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善仍可降低疾病进展的危险性，副作用可能早期就发生，但不妨碍长期应用。大多数病人能耐受90～100mmHg水平收缩压，甚至80mmHg也不会出现低血压症状。因此，在应用ACEI时不应该过分的考虑血压的具体水平，只要病人不出现低血压的症状，即可继续应用。如不能耐受ACEI用它的替代药物缬沙坦或坎米沙坦。

　　2.1.5  他汀类药 

　　他汀类药被用于CA病变的一级和二级预防，有效地降低CVD事件的发病率和病死率，还增加高脂血症和正常血脂患者的生存率［21，22］。LIPID和CARE研究表明与安慰组相比，他汀类药可降低MI患者全因死亡率。可减少内皮细胞ET-1的合成以及ET-1mRNA表达［10，23］，具有抑制炎症细胞向病变处迁移及抑制大量炎症因子释放，抑制平滑肌细胞增殖，促进斑块稳定，抑制继发血栓形成，改善内皮功能。具有抗炎作用、逆转内皮功能失调、降低动脉粥样硬化斑块的脆性、抗血小板凝集和减少血栓等多效应。他汀类药治疗1个月内已开始出现对血管内皮的有益作用，增加NO、保护缺血、再灌注心肌，抑制细胞凋亡。阿托伐他汀80mg/d可使ACS患者显著降低早期（16周）的复发性缺血性事件以及大部分需再次入院的有症状心肌缺血事件，治疗12个月后可呈现显著统计学差异。在治疗1年后，可明显降低P-选择素、E-选择素细胞间黏附分子-1的水平。这些前炎症因子的下降表示内皮细胞激活状态的降低［38］。他汀类药通过减少脆性病变的脂质含量而增加斑块的稳定性，逆转病变，使斑块内的胶原含量增加和蛋白分解活性下降，即他汀类药多向性效应发挥着稳定ACS病变斑块的作用。2003年AHA公布了强化降脂逆转AS进度。AUIANCE结果，提示有效降低LDL-c，可阻止、逆转AS的发展，可预防和缓解心肌缺血，改善心肌功能，并具有直接间接抗VA作用可使SCD危险下降20%［14］。2004年3月的PROVEIT试验，双盲4162例ACS患者，阿托伐他汀80mg/d、普伐他汀40mg/d历时18～36个月，LDL-c降低<1.6mmol/L。表明对于ACS患者应及早足量应用他汀类药，早干预、早获益，充分干预、更大获益。MIRACT试验［24］，对入选3086例亦证实ACS后24～96h应用阿托伐他汀80mg/d能够显著减少心肌缺血复发事件。AVERT研究［26］，是迄今唯一比较他汀类药与PCI（其中30%使用支架）的临床试验。341例单支或二支病变患者（平均狭窄程度80%），随机分为atrovastation 80mg/d组与PTCA组。PTCA组中也有75%的病人接受较小剂量他汀类药治疗。18个月后，PTCA组病人的AP分级明显改善。令人吃惊的是Atrovastation组的缺血事件反而更低（13%vs 21%，P=0.048），再次出现缺血事件相隔的时间也更长（P=0.03）。上述结果表明，使用他汀类药物强化调脂治疗能减少单支或二支病变CAD的缺血事件，推迟或减少血管重建，至少等同或优于PCI疗效。强化调脂6个月内的缺血事件明显降低，可能与其稳定斑块的作用有关。COURAGE试验［25］ 旨在克服AVERT试验的缺陷，重新评价最佳药物治疗（包括ASA、BABD、他汀类药和ACEI等）与PCI（包括支架术）的疗效差异。他汀类虽能显著防止CA粥样硬化斑块转变为不稳定性，但不能阻止已经不稳定的CA斑块或病变引起死亡、MI或需行PCI。不过应该指出的是，正是该试验结果表明的那样，UAP复发显著减少则更严重的心肌缺血事件亦可能会减少，在ACS发作的早期应用他汀类药物值得提倡［5］。他汀类药大大减少ACS发病率，但并不是减少斑块造成的狭窄，不一定使斑块回缩、消退，而主要是使斑块组成即斑块性质发生改变。如纤维帽增厚、脂核变小、炎症细胞浸润减少，这也进一步提示斑块的生物学特性而非斑块的大小或狭窄程度决定着冠脉缺血事件的发生。在他汀类药稳定斑块治疗基础上包括使用ACEI、BABD、抗氧化剂、戒烟等治疗，减少斑块破裂和内皮损害，从而降低ACS发生，已成为临床治疗上重要策略。现阶段已肯定，积极降低LDL-C对于CAD的防治至关重要。已有大量证据充分表明，他汀类药是易损患者防治中能发挥良好的积极作用［27］。
2.2  抗血小板治疗

　　2.2.1  肠溶阿司匹林(ASA) 

　　多数认为小剂量ASA可能对UAP/NSTEM1无效，甚至还有增加出血的危险。根据现有资料开始使用ASA的剂量应为160～325mg/d（嚼碎服用，以便迅速达到治疗血药浓度水平），以后可用75～160 mg/d。ISIS-2试验表明抗血小板治疗后可明显降低病死率23%，再MI和脑卒中发生率、血管性死亡等不良事件。但出现ASA抵抗达8%～40%而使其作用减退现象。

　　2.2.2  氯吡格雷(clopidogned) 

　　为第二代抗血小板制剂，需要数天才能达到最大疗效。CAPRIE试验表明对8000例新近发生MI患者应用和比较证实，氯吡格雷显著优于ASA，且较安全副作用较小［28］，可作为替代药物或优先选择。CURE试验（2000年）则进一步证实两药合用对非Q波MI和UAP患者极其有益，其有益作用可在治疗的数小时产生，并在1年的治疗期间继续持续，这就为联合抗血小板治疗的临床应用提供了新的证据。

　　2.2.3  血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制 

　　为第三代血小板抑制剂，主要通过占据血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体抑制纤维蛋白原结合而防止血小板聚集。有单克隆抗体阿昔单抗abciximal和非抗体复合物tirofiban、lamifiban、eptifibatide、Xemilofiban、lafmdafiban等。CAPTRE试验［29］、PRISM-PLUS试验［30］、PARAGON-B试验［39］和PURSUIT试验［31］等结果显示，血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂能有效降低接受药物治疗的UAP/NSEMI急性期的事件发生率，该作用在接受PCI治疗后还得到了加强［2］。多数GPⅡb/Ⅲa抑制剂主张与UFH合用，英国心脏协会建议，对于ACS的高危患者应给予至少4天的GPⅡb/Ⅲa抑制剂。伴有cTn增高的ACS患者，如果准备接受PCI并在使用UFH，应提前给予静脉GPⅡb/Ⅲa抑制剂。尽管多个试验均证实有增加严重出血的危险，但没有一个试验发现它能增加颅内出血。用药期间应密切监测出血，并定期检查血小板计数。

　　3  抗凝治疗

　　3.1  UFH早期使用 

　　可以降低UAP/NSTEMI病人的AMI与心肌缺血发生率。Theroux等研究表明，UFH可以降低MI的危险性88%，降低反复发作顽固性AP的危险63%，在UAP病人中，应用ASA和UFH组的致死和非致死性MI的发生率分别为3.7%和0.8%（P=0.035）。大多数有关UAP/NSTEMI的试验是连续应用UFH 2～5天，但目前尚未确定最佳疗程。

　　3.2  LMWH 

　　联合应用ASA+速避凝(nodroparin)能明显减少总缺血事件、再发AP和介入治疗的需求。FRISC试验发现，UAP和NQMI病人应用法安明(delteparin)后40天复合终点（死亡、MCI或血运重建治疗）指标明显降低、死亡或MI发生率有下降趋势［32］。LMWH的优势是可以皮下注射、无须监测、T1/2长、较少发生血小板减少性紫癜，但轻度出血多见。ESSENC试验表明克赛(enoxapsrin)治疗不会出现随着时间的延长早期疗效减退现象，疗效不仅优于UFH，也优于nedeparin和delteparin，但其轻度出血发生率高于UFH（11.9%vs 7.2%，P<0.001），而两者重度出血发生率相当（6.5%vs7.0%）［33］。FRIC试验［40］、ESSENC试验［33］、TIMIⅡB试验［41］和FRAXIS试验［42］直接比较了LMWH与UFH的疗效结果很不一致，可能与研究人群、试验设计、给药方案和LMWH的药性等差异有关。英国心脏协会的指南认为，所有无ST段抬高的ACS患者都必须应用LMWH至少2天，而对于心脏缺血再发，以及不适宜或延迟进行血运重建治疗的患者则必须应用LMWH至少8天以上［15］。对于UFH出现血小板减少性紫癜病人可选用水蛙素或重组水蛙素(lepirudin)抗凝治疗，能有效降低死亡与非致死MI的发生率，但出血危险有所增加。

　　3.3  抗血栓制剂的联合应用

　　联合应用的疗效优于单独使用。不同方案按疗效大小依次为，ASA+UFH+GPⅡb/Ⅲa抑制>ASA+UFH>ASA单独使用。抗血栓治疗对于改变疾病过程、防止UAP/NSTEMI演变为MI、甚至死亡十分必要，治疗力度主要取决于患者的危险程度［34］。(1)ASA+氯吡格雷合用可使死亡和非致性MI降低20%，减少血管重建和UAP复发［34］；(2)ASA+UFH：RISC试验结果表明，男性UAP/NSTEMI病人使用ASA可明显降低死亡或MI的危险性，单独使用UFH没有受益，ASA+UFH联合治疗的最初5天事件发生率最低［35］，联合使用ASA+UFH的死亡或MI危险降低了56%（P=0.03）；另一项包括6个试验的荟萃分析结果表明，其相对危险度降低了33%（P=0.06）［2］。现有资料显示，UFH或LMWH+ASA合用疗效优于单用ASA；

　　LMWH+ASA合用甚至可优于UHD+ASA［15］；（3）UFH+ GPⅡb/Ⅲa抑制剂  PURSUIT试验显示，与单用GPⅡb/Ⅲa抑制剂相比，未联合使用UFH的病人事件发生率较高。因此，目前多主张联合应用UFH与GPⅡb/Ⅲa抑制剂。由于两者联用可延长APTT，因而UFH剂量应小于推荐剂量［2、31］；（4）ASA+UFH+GPⅡb/Ⅲa抑制剂：目前对于合并急性缺血的UAP/NSTEMI或UAP的高危患者主张联合应用，三联抗血栓治疗是目前最有效的治疗方法。对于持续性或伴有其他高危特征的胸痛病人以及准备早期介入治疗的病人应给予三联抗血栓治疗［35］。VANOWISH试验表明，早期保守策略能降低死亡率。分析入选GUSTOⅡb和PURSUIT试验的无ST段抬高ACS患者住院期间的冠脉造影（CAG）资料发现，30天后6个月时保守抗缺血治疗的效果优于常规侵入性治疗组，但1年后两组结果相似［2］。PURSUIT研究表明，UAP/NSTEMI患者的危险主要出现在症状出现后30天以内，其后，其危险性则维持在一个较低水平［31］。研究表明，ACS症状出现后2个月时的死亡率与性稳定型AP相当［2］。对于不愿意承担手术风险或满足于现状的病人则先采取药物治疗。

　　【参考文献】

　　1  陈纪林，徐义枢，陈在嘉.不稳定心绞痛溶栓治疗的现状评述.中华心血管杂志，1997，25（6）：409-410.

　　2  Braumwald E，Antman EM，Beusley J W，et al.Acc/AHA guidelines for the managemant of patients with unstatle angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction：a report of The American Collage of cardiology/American Heart Association Task Force on practice Guidlines(Committee on the managemant of patients with Unstable Angina).J Am Coll Cardiol，2000，36：970-1062.

　　3  Davios M.The pathophysiology of acute coronary syndromes.Heart，2000，83：361-366.

　　4  Arbustini E，Morbini P，Bello B D，et al.New insights into pathopbysioly of AM1：form plague biology to clinical setting.Am Heart J，1999，138：56-60.

　　5  徐大立，刘颖.急性心肌梗死研究进度.心血管病学进展，2005，26（增刊）：86-92.

　　6  Braumwald E，Zipes D P，LibbyP.Heart Disease，6th  ed.Phitadelphia：W.B.Saunders，2001，232-1271.

　　7  李芳，余素翠，王琳.替罗非班对急性冠脉综合征患者临床症状和心电图的影响.临床心血管病杂志，2004，20(8)：466-467.

　　8  E，Ryan TJ，Anderson JL，Antman EM，et al.Acc/AHA quidelines for The management of patients with acute myocardial infarction：a report of The American College of cardiology/American Heart Assciation Task Force on practice Guidelines (Committee on Management of Acute myocardial Infarction).J Am Coll Cardiol，1999，34：890-911.

　　9  Collinson J，Flather MD，Fox KAA，et al.chinical Outcomes，resk stratification and practice patterns of unstable angina and myocardial infarction without ST segment elevation：Prospective Registry of Acute lschaemic syndromes in the UK(PRAIS-UK).Eur Heart J，2000，21：1450-1457.

　　10  Bernot D，Benoliel AM，Perietti F，et al.Effect of atorvastatin on adhesive phenotype of human endothelial，cells activatid by tumor necrosis factor alpha.J Cardiovase pharmacol，2003，41：316-3247.

　　11  Wilson SH，Simari RD，Best PJM，et al.Simvastatrin preserves coronary endothelial function in  hypercholesterolemia in the absence of lipid lowering.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2001，21 (1)：122-128.

　　12  Yusuf S，Peto R，Lowis J，et al.Beat blockade daning and after myocardial infarction：an overview of the randomized trials.Prog Candiovasec Dis，1985，27(5)：335-371.

　　13  Williams JK，Suthova GK，Herringtion DM，et al.Pravastatin has cholesterol lowering in dependent effects on the artery wall of atheroscterotic monkeys.J Am Coll Cardiol，1998，31(3)：684-691.

　　14  kinlay S，Schwatz GG，Olesson AG，et al.High-dose，atorrvatatin enhances The decline in inflammatory markers in patients with acute coronary syndromes in the  MIRACLE study.Circulation，2003，108(13)：1560-1566.

　　15  British Cardiac Society Guidelines and Medical practice Committee and Royal College of Physicians Clinical Effectiveness and Evaluation Unit.Guideline for the managemant of patients with acnte coronary syndomes without persistent ECGST segement elvation.Heart，2001，85：133-142.

　　16  The Acute lnfarction Ramipril Efficacy (AIRE) study.Investigator effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure.Lancet，1993，342：821.

　　17  Lonn E.Regional Adjunct Faculty meeting，Philadelphia pennsylvaria，Dec，11，2004.

　　18  Pfeifer MA，Braunwald E，Moye L A，et al.Effect of Captopril on mortality and mortidity in patients with left Ventricular dystunction after myocardial infarction Results of the survival and Ventricular Enlargement Trial.N Engl J Med，1992，327：669-667.

　　19  Packer M.Cohn JN On behalf of ACTION-HF：consensus recommendativns for the management of chronic heart failure.Am J Cardiol，1999，83：1-38.

　　20  The task force of the working group on heart failure of the European Society of Cardiology：the treatment of heart failure.Eur Heart J，1997，18：736-753.

　　21  Scandinarian Simvastatin survival study Group，Rendomised trial of cholesterd Lowering in 4，444Patients with coronary heart disease：The Seandinaviar Vin simvastatin survival study (4s).Lancet，1994，344：1383-1389.

　　22  Scwartz GG，Olsson AG，Ezekomitz MD，et al.Myocardiol Ischaemia Reductwr With Aggressive cholesterol Lowering (MIRACL)Study Investigators，Effects of atorvasatin on early recurrent ischeemic events in acute coronacy syndromes：the MIRACL study：a randomized controlled trial，JAMA，2001，285(13)：1711-1718.

　　23  Gottlieb SS，Mccarter RJ，Vogcl RA.Effectot of bata-blockade on mortalily among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction.N Engl J Med，1998，339(8)：489-497.

　　24  黄峻.现代循证心脏病学.南京：江苏科学技术出版社，2002，283-350.

　　25  Gersh B J，Rihalcs.Coronary Revasulerization patients with chronic stabe Angina，Implications The Randornized Trials.ACC Current Journal Review，2001，Jan/Feb：76-81.

　　26  Pitt B，Waters D，Brown W V，et al.Aggressive Lipid-Lowering Therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease，Atorvastatin Versus Revascularization Revascul ariztion Treatment In Vestigator.N Engl J Med，1999，341：70-76.

　　27  徐大立，陶以嘉.心力衰竭研究进展.心血管病学进展，2004，25（增刊）114-118.

　　28  CAPRIE Steering Committee，A randomised，blinded，trial of Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events(CAPRIE).Lanect，1996，348：1329-1339.

　　29  Randomised Placebo-controlled trial of abciximab before and during coronary intervention in refractorcy unstathe angina：The CAPTURE Study.Lancet，1997，349：1429-1435.

　　30  Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in patients Limited by Unstable Signs and symptoms (PRISM-PLUS)Study Investigators.Inhibition of the platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor with tirofiban in unstatle angina and non-Q-wave myocardial infarchtion.N Engl J Med，1998，338：1488-1497.

　　31  The PURSUIT Trial Investigattoos，Inhibition of Platelat glycopotein Ⅱb/Ⅲa a with eptifibatide in pafients with acute coronary syndromes.The PURSUIT Trial Investigators：platelet Glycoprotin Ⅱb/Ⅲa in unstable Angina：Reecaptor Suppression Using Integrilin Therapy.N Engl J Med，1998，339：436-443.

　　32  Fragmin duringInstabihily in Coronary Artery Disease (FRISE) Study Group.Low-modecular-weight heparin during instabilily in coronary artery disease.Lancet，1996，347：561-568.

　　33  Cohen M，Demers C，Gurfinkel EP，et al.A Comparison of Low-modeculer-weight hoparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery diseese.Efficacy and safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-wave Coronary Events Study Group.N Engl J Med，1997，337：447-452.

　　34  The CURE Study lnvestigatris.The clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events(CURE)Trial prognamme.Eur Heant J，2000，21：2033-2041.

　　35  The RISC Group.Risk of myocantial infarction and death during treatment with Low-dose asprin and intrarenous heparin in men with unstatle corrnary artery disease.Lancet，1990，336：827-830.

　　36  Espinola -klein C，Ruppoeaht H，Erbel R，et al.Ten-year outcome after coronary angioplasty in patients with Single-Vessed coronary artery disease and comparisin with no results of the coronary artery Surgery Study (CASS).Am J Cardiol，2000，85：312-326.

　　37  Abrams J.Medical Therapy of unstatle Angina and non-Q-wave myocardial Infarction.Am J Cardiol，2000，86(Suppl)：24-34.

　　38  Seljoflot 1，Tonstad S，Hjerman 1，et al.Redued expression of erodtdial cell marker after one year treatment with simvastalinand atrovastatin in patients with coronacy heart disease.Atherosclerosis，2002，162(1)：179-185.

　　39  PARAGON-B (Platelet Ⅱb/Ⅲa  Antagnism for the Reduction of Acute coronacy syndrome events in Global organization on Network-B).Source from Roche Internet news，2001.

　　40  Klein W，Buchwald A，Hillis SE，et al.Comparison of low-molecutar-weight heparin with unfractionated heparin acutely and with placebo for 6 weeks in The management of umstable coronacy artery disease.FRagmin In umstable Coronacy artery disease Study (FRIC)Cirulation，1997，76：61-68.

　　41  Antman EM，Mc Cabe CH，Guofinkel EP，et al.Enoxaparin prevents death and cardiac icchemic events in unstable angina/nor-Q-wave myocardial infarction：results of the Thrombolysis In Myocardial Infarefion(TIMI)ⅡB Trial Circulation，1999，100：593-601.

　　42  The FRAXIS Study group.Comparison of two treatment durations (6 days and 14 days )of a Low-motocular-weight heparin with a 6-day troatment of unfractionated heparin in the intial managoment of unstable angina or non-Q-wave myocardial infaretion：FRAX.I.S.(FRAXiparine in is chaemic syndrome).Eur Heart J，1999，20：1553-1562.

相关热词搜索：

• 上一篇：游泳引起的传染病流行及预防
• 下一篇：医患关系紧张对医学生思想道德的影响及对策研究